O plano de saúde deve oferecer assistência médica ao filho recém-nascido de sua cliente?

Imagine a seguinte situação hipotética:

Maria é cliente de um plano de saúde.

Vale ressaltar que seu contrato oferece cobertura inclusive para tratamento obstétrico.

Maria ficou grávida e deu à luz a Lucas.

Ocorre que o bebê apresentou problema respiratório ao nascer.

Os pais tentaram que o plano de saúde atendesse o recém-nascido, mas, como a autorização estava demorando muito para ser dada, e considerando que ele corria risco de morte, eles decidiram interná-lo pagando do próprio bolso o tratamento.

Felizmente, depois de 20 dias na UTI neonatal, Lucas teve alta e pode ser levado para casa.

Maria ingressou, então, com ação de indenização contra o plano de saúde cobrando todos os custos que teve com o tratamento do filho.

O plano de saúde contestou a demanda afirmando que o contrato previa a assistência de saúde apenas à Maria, e não ao seu filho, o que deveria ser ainda objeto de aditamento do pacto.

A ação deverá ser julgada procedente? O plano de saúde tinha o dever de prestar assistência ao filho recém-nascido de Maria?

SIM.

Quando o contrato de plano de saúde incluir atendimento obstétrico, a operadora tem o dever de prestar assistência ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias após o parto (art. 12, III, a, da Lei nº 9.656/98), independentemente de a operadora ter autorizado a efetivação da cobertura, ter ou não custeado o parto, tampouco de inscrição do neonato como dependente nos trinta dias seguintes ao nascimento.

STJ. 4ª Turma. REsp 1.269.757-MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 3/5/2016 (Info 584).

O art. 12 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê diversas modalidades de planos de saúde, estabelecendo os serviços que são incluídos.

No caso de ter sido contratado o plano com atendimento obstétrico, esse serviço abrange também a cobertura assistencial do recém-nascido nos 30 primeiros dias após o parto. Veja:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

Vale ressaltar que, para ter direito ao atendimento, não é necessário que o recém-nascido esteja incluído ou seja cadastrado no plano. Esse é um direito que decorre do simples fato de ser filho do cliente do plano.

Em suma, o plano de saúde deveria ter autorizado o tratamento do recém-nascido sem impor dificuldades, considerando que a Lei nº 9.656/98 garantia este direito.

É importante alertar, no entanto, que, mesmo já recebendo o tratamento, o filho recém-nascido deverá ser inscrito no plano de saúde no prazo de 30 dias para ter direito de se tornar dependente do titular (pai ou mãe), sem a exigência de carência:

Art. 12. (...)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

Fonte: Dizer o Direito